◎信用卡基本資料
信用卡付款
信用卡別：
VISA
MASTER
聯合信用卡
信用卡號：
有效期限：
年
月止
付款金額：新台幣________________________________________元整(請以中文大寫)
持卡人簽名：_________________________(請與信用卡上簽名式樣相同)
收件人姓名：___________________
男
女 生日：_____年_____月_____日
收 件 地 址： □ □ □ ____________________________________________________
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E-mail：_____________________________________________________________________
聯絡電話：(日)__________________(夜)_______________
(手機)___________________
親友收件人姓名：___________________
男
女 生日：_____年_____月_____日
親友收件人地址： □ □ □ ____________________________________________________
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E-mail：_____________________________________________________________________
聯絡電話：(日)__________________(夜)_______________
(手機)___________________
發票：
二聯式
三聯式 統一編號：_____________________________________
發票抬頭：_______________________________________________________________________
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